Ruana Farias Novaes – Universidade Federal de Minas Gerais, MG

Diagnóstico final e handout:

A autópsia, realizada em 01/03/23, teve como principais achados (1) no coração: (a) peso e dimensões de 520g e 13,0 x 10,0 x 10,0cm; (b) forma globosa, com dilatação moderada de átrios e ventrículos; (c) trombose recente, em organização, no átrio direito e na ponta do ventrículo esquerdo; (d) reativação da infecção pelo Trypanosoma cruzi, com grande número de ninhos de amastigotas em miocardiócitos em átrios e ventrículos – confirmação de amastigotas foi feita por microscopia eletrônica e RT-PCR; (e) grande número de focos de infiltrado inflamatório de mononucleares no epicárdio, no endocárdio e, sobretudo, no miocárdio, com extensa agressão e destruição de miocardiócitos; em alguns locais, houve perda de 60-70% dessas células; (f) neoformação conjuntiva recente, com poucas fibras colágenas, no perimísio e no endomísio, resultando em desorganização da arquitetura tridimensional dos fascículos musculares e na descontinuidade dos miocardiócitos. Não se encontraram amastigotas em estruturas consideradas reservatórios, como baço, medula óssea, veia central das suprarrenais, camada muscular de cólon e esôfago, musculatura esquelética e pele^1,2.

Nos demais órgãos, encontraram-se: (2) necrose hemorrágica maciça recente no fígado, com destruição extensa de hepatócitos nas zonas 2 e 3 dos ácinos hepáticos; (3) necrose tubular aguda em ambos os rins, além de cicatrizes de infartos antigos e de pielonefrite crônica; (4) hemorragia na submucosa de esôfago, estômago e intestinos delgado e grosso, com pequena quantidade de sangue na luz intestinal; (5) congestão e edema pulmonares moderados, além de abscesso de 2,0 x 1,8cm recente com fungos do gênero Aspergillus; e (6) encefalopatia hipóxico-isquêmica, evidenciada por isquemia de neurônios e rarefação de células de Purkinje, do neurópilo e do espaço perivascular.

A caracterização molecular do T. cruzi, que inclui seis discrete typing units (DTUs) (TcI-VI), foi feita por nested PCR (Burgos et al., 2007; Valadares et al., 2008), para discriminação das cepas TcI (fragmentos de 30, 81 e 264pb) e TcII (fragmentos de 81 e 212pb). Como padrões de comparação foram utilizados DNA de cepas linhagens TcIII-TcIV e TcV-TcVI, tendo sido identificada a cepa TcII. Magalhães et al. (2022) mostraram predomínio da cepa TcII no Brasil e fortaleceram a associação da diversidade genética do parasito com o curso da infecção e o desenvolvimento de formas graves, como a cardiopatia associada a essa cepa^3,4,5,6.

Após TxC, os pacientes são monitorados para rejeição do enxerto com biópsias endomiocárdicas seriadas. A rejeição pode ser celular ou mediada por anticorpos. A rejeição do tipo celular, mais frequente, manifesta-se por infiltrado de mononucleares (linfócitos e macrófagos), com ou sem agressão/destruição de miocardiócitos^7,8.

Rejeição celular ao enxerto ocorre em 70% dos casos no primeiro ano após o transplante, sendo responsável por cerca de 10% dos óbitos nos receptores, sem diferença de incidência entre pacientes chagásicos e não chagásicos. Tal rejeição é classificada pela International Society of Heart and Lung Transplantation como focal ou difusa, com ou sem dano muscular, e a gravidade da rejeição é determinada pelo grau de agressão às miocélulas. Graus mais elevados de rejeição requerem tratamento imunossupressor mais agressivo^7,9.

Em pacientes com doença de Chagas submetidos a TxC, a interpretação de BEMs traz dificuldade adicional. Como o infiltrado inflamatório mononuclear e a agressão às miocélulas são comuns na reativação da infecção chagásica e na rejeição celular mais intensa, o diagnóstico diferencial dessas duas condições se torna crucial e desafiador^8,9. O tratamento antiparasitário tem riscos próprios e a imunossupressão mais vigorosa favorece a proliferação de micro-organismos. Ao examinar BEMs de pacientes chagásicos transplantados, portanto, o patologista deve estar atento.

Rejeição ao enxerto e reativação da infecção chagásica podem ocorrer várias vezes, mesmo quando o paciente é tratado corretamente. A rejeição costuma preceder a reativação, e a maioria dos pacientes têm pelo menos um episódio de rejeição antes de ocorrer a reativação. A vigilância ativa e alto nível de suspeição são recomendados, visto que os sintomas são similares e podem coexistir, com sobreposição dos achados histopatológicos^8,9.

A reativação da infecção chagásica pós-transplante cardíaco constitui fator notoriamente agravador e pode ser considerada o marco para o desenvolvimento de um novo quadro de insuficiência cardíaca, como no presente caso. Tal reativação pode ocorrer em tempos variados após o TxC; neste paciente, ocorreu dois meses após o transplante. Em geral, o tratamento com medicamentos anti-T. cruzi resulta na eliminação dos parasitos⁹. No paciente, no entanto, sucessivas administrações de benzonidazol não erradicaram a infecção, possibilitando a proliferação e grave comprometimento do miocárdio, o que resultou em extensa e acentuada miocardite, com destruição considerável do miocárdio.

Nesse contexto, o caso apresentado é desafiador e instigante.  Cerca de 40 meses após a reativação, o coração mostrou extensa miocardite ativa, destruição de miocardiócitos e fibrose, lesões semelhantes às vistas na fase crônica da doença de Chagas. Assim, parece ter ocorrido a mesma sequência evolutiva da infecção natural pelo T. cruzi, em que, após longo tempo da introdução dos protozoários, surge inflamação crônica com destruição de miocardiócitos e fibrose¹⁰. O que este caso difere da doença de Chagas natural é a riqueza de parasitos no coração, indicador da falência do organismo em destruí-lo, mesmo com medicação em princípio efetiva e sem reservatório confirmado.

Considerando que nova cardiopatia chagásica crônica após transplante cardíaco nunca foi registrada^11,12 e que, em concordância com Lima et al. (2023), enzimas de defesa antioxidantes, como ascorbato peroxidase e superóxido desmutase de ferro, podem conferir fenótipo de resistência ao benzonidazol para o T. cruzi¹³. Neste paciente, há achados morfológicos e clínicos de que, além da reativação da infecção, houve resposta inflamatória crônica persistente, destrutiva e fibrosante no miocárdio, ou seja, uma nova doença. O encontro de cepa mais patogênica (DTU TcII) do parasito reforça a possibilidade de inflamação crônica no coração implantado. O quadro permanece em estudo pela equipe responsável.