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• Seminário de Lâminas dos Médicos Residentes
• Larissa Daher Michel - Hospital das Clínicas (UFMG) - Belo Horizonte/MG
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Imagens

ESPOROTRICOSE DISSEMINADA FATAL SIMULANDO DOENÇA INFLAMATÓRIA ORBITÁRIA CRÔNICA

RESUMO DA HISTÓRIA CLÍNICA

Paciente masculino, 74 anos, trabalhador rural aposentado, natural e residente de Minas Gerais, tabagista importante (carga tabágica de 60 anos-maço), sem diagnóstico prévio de imunodeficiência, iniciou quadro oftalmológico progressivo caracterizado por lacrimejamento bilateral, diplopia e redução da acuidade visual, com predomínio em olho direito. Evoluiu com dor ocular, hiperemia conjuntival, edema palpebral, estrabismo e oftalmoparesia secundária a paresia incompleta do III par craniano à direita, associada a desvio ipsilateral do globo ocular. Referia perda ponderal de aproximadamente 8 kg em quatro meses.

Foi internado para investigação diagnóstica prolongada. Tomografia computadorizada e ressonância magnética de órbitas evidenciaram lesão infiltrativa mal delimitada acometendo o ápice orbitário direito e a fissura orbitária superior, com extensão para o seio cavernoso e células etmoidais posteriores, inicialmente interpretada como processo inflamatório granulomatoso ou neoplásico infiltrativo. Biópsia de seio paranasal revelou inflamação inespecífica, sem evidência de neoplasia ou de agente infeccioso específico. A investigação liquórica foi negativa para células neoplásicas.

Durante a evolução, apresentou síndrome consumptiva progressiva e episódio de hemorragia digestiva baixa com repercussão hemodinâmica. Endoscopia digestiva alta demonstrou extensa úlcera piloroduodenal penetrante. Apesar de ampla investigação clínica, neurológica, reumatológica e radiológica, não foi estabelecido diagnóstico definitivo. Sorologias para HIV, hepatites virais e sífilis foram negativas. Diante da hipótese de doença inflamatória orbitária crônica, foi submetido à pulsoterapia com metilprednisolona intravenosa, seguida de prednisona oral em altas doses, mantida por período prolongado.

Após aproximadamente sete meses de evolução clínica, foi reinternado por febre, sintomas urinários, piora do estado geral e persistência do déficit visual. Ao exame físico, apresentava-se emagrecido, com anasarca importante, livedo reticular difuso, hepatomegalia palpável e ulceração superficial indolor em membro superior direito associada a secreção esbranquiçada. Evoluiu com polineuropatia sensitivo-motora progressiva, marcha atáxica e deterioração multissistêmica. A eletroneuromiografia demonstrou polineuropatia periférica sensitivo-motora axonal crônica e recente. Apresentou episódios recorrentes de febre, taquiarritmias, hipoxemia, broncoespasmo, prurido difuso, disfunção renal aguda e piora progressiva do estado geral. O óbito ocorreu por insuficiência respiratória aguda, acidose metabólica, hiperlactatemia e choque circulatório refratário, a despeito das medidas avançadas de suporte.

PRINCIPAIS ACHADOS ANATOMOPATOLÓGICOS

Esporotricose sistêmica disseminada/miliar por fungo dimórfico morfologicamente compatível com Sporothrix sp., confirmada por cultura microbiológica pós-óbito.

Olhos e órbita: Múltiplas áreas de necrose envolvendo retina, epitélio pigmentar da retina, córnea, conjuntiva e partes moles perioculares, associadas a numerosas leveduras fagocitadas por macrófagos em vasos retinianos e em estruturas adjacentes ao nervo óptico.

Pele: Áreas ulceradas associadas a necrose dermo-hipodérmica e acometimento de pequenos vasos, contendo grande quantidade de estruturas leveduriformes intracitoplasmáticas.

Pulmões: Acometimento pulmonar bilateral exuberante, caracterizado por micronódulos necróticos disseminados no parênquima alveolar, pleura visceral e paredes bronquiolares, associados a discreto infiltrado histiocitário e numerosas leveduras intracitoplasmáticas em macrófagos alveolares.

Sistema mononuclear fagocitário: Acometimento difuso de fígado, baço, baço supranumerário, linfonodos e medula óssea, com distribuição maciça de leveduras em sinusóides e extensas áreas de necrose confluente.

Sistema nervoso central: Micronódulos necróticos, pequenos granulomas e leveduras fagocitadas por células gliais/histiocitárias envolvendo leptomeninge, córtex superficial, substância branca, cápsula interna, núcleos da base, mesencéfalo, ponte, bulbo e medula cervical.

Coração: Presença de estruturas fúngicas em endocárdio, epicárdio e miocárdio, predominando em ventrículos e músculos papilares.

Rins: Acometimento tubulointersticial difuso com raras estruturas fúngicas glomerulares.

Trato gastrointestinal: Úlcera piloroduodenal crônica profunda e ativa, estendendo-se até a serosa, recoberta por material necrótico contendo numerosas hifas e esporos fúngicos, interpretados como colonização secundária por Candida sp., não se afastando coinfecção por Sporothrix sp.

Outros sítios: Presença de fungos em suprarrenais, pâncreas, tireoide, testículos, partes moles cervicais, mediastinais e retroperitoneais, além de parede elástica da aorta torácica e abdominal, com extensão à adventícia.

Achados anatomopatológicos associados: enfisema pulmonar panacinar difuso com fibrose septal e antracose; pielonefrite crônica bilateral; aterosclerose sistêmica difusa; alterações compatíveis com choque séptico; necrose tubular aguda; colestase hepática; e hipercelularidade medular com hiperplasia mieloide e extensas áreas de necrose.

IMAGENS

Figura 1. Acometimento ocular por esporotricose disseminada. Observa-se extenso infiltrado inflamatório envolvendo conjuntiva e tecidos perioculares, associado a necrose superficial e numerosos histiócitos contendo estruturas leveduriformes intracitoplasmáticas. Em detalhe, grande quantidade de fungos intracelulares compatíveis com Sporothrix sp. (HE).

Figura 2. Ulceração cutânea com necrose dermo-hipodérmica, infiltrado inflamatório histiocitário e acometimento vascular, associado a numerosas estruturas leveduriformes intracitoplasmáticas compatíveis com Sporothrix sp. (HE). Em detalhe, aspecto macroscópico da ulceração cutânea durante a internação.

Figura 3. Acometimento pulmonar por esporotricose disseminada com envolvimento peribrônquico e bronquiolar. Observa-se extenso infiltrado inflamatório e necrosante envolvendo parede brônquica, associado a numerosos histiócitos contendo estruturas leveduriformes intracitoplasmáticas compatíveis com Sporothrix sp. Em detalhe, macrófagos repletos de fungos no parênquima pulmonar adjacente (HE).

Figura 4. Acometimento renal por esporotricose disseminada. Observa-se infiltrado inflamatório túbulo-intersticial associado a estruturas leveduriformes intracitoplasmáticas compatíveis com Sporothrix sp. A seta evidencia raro acometimento glomerular por estruturas fúngicas (HE).

Figura 5. Acometimento hepático por esporotricose disseminada, caracterizado por infiltrado histiocitário associado a extensas áreas de necrose e numerosas estruturas leveduriformes intracitoplasmáticas compatíveis com Sporothrix sp., distribuídas no parênquima hepático e regiões portais (HE).

Figura 6. Acometimento cardíaco por esporotricose disseminada. Observa-se infiltrado inflamatório histiocitário envolvendo fibras miocárdicas, associado a numerosas estruturas leveduriformes intracitoplasmáticas compatíveis com Sporothrix sp., evidenciando comprometimento miocárdico multifocal (HE).

Figura 7. Medula óssea exibindo múltiplos focos necróticos associados a infiltrado histiocitário e elevada carga de estruturas leveduriformes compatíveis com Sporothrix sp. (setas). Em detalhe, área de necrose medular contendo numerosos fungos intracitoplasmáticos em macrófagos (HE).

Figura 8. Úlcera piloroduodenal crônica profunda, estendendo-se até a serosa, associada a extensa necrose e infiltrado inflamatório. Observam-se numerosas estruturas fúngicas filamentares e leveduriformes na superfície ulcerada, interpretadas como colonização secundária da lesão (HE).

SEGUIMENTO CLÍNICO

O paciente apresentou evolução progressiva ao longo de aproximadamente oito meses, iniciando com síndrome orbitária inflamatória e evoluindo para comprometimento sistêmico grave. Durante a investigação clínica, foram consideradas hipóteses inflamatórias, granulomatosas e neoplásicas. A corticoterapia prolongada provavelmente contribuiu para imunossupressão funcional e progressão da disseminação hematogênica fúngica.

O diagnóstico etiológico definitivo foi estabelecido apenas após a necrópsia, por meio da correlação anatomopatológica e microbiológica, evidenciando o caráter desafiador desta apresentação clínica e a importância do exame post mortem na elucidação de casos de diagnóstico inconclusivo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Considerando a apresentação clínica inicial orbitária, a evolução sistêmica progressiva e o padrão anatomopatológico de disseminação multiorgânica, foram considerados diagnósticos diferenciais infecciosos, inflamatórios e neoplásicos. Entre as hipóteses infecciosas, destacaram-se as micoses sistêmicas disseminadas, especialmente aquelas associadas a acometimento do sistema mononuclear fagocitário e do sistema nervoso central. Também foram considerados processos granulomatosos inflamatórios e neoplasias infiltrativas, em razão dos achados clínicos e radiológicos iniciais. Os principais diagnósticos diferenciais e os elementos utilizados para sua exclusão estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 – Diagnósticos diferenciais, similaridades e critérios de exclusão

DISCUSSÃO

A esporotricose é uma micose subaguda ou crônica causada por fungos do complexo Sporothrix schenckii, amplamente distribuída em regiões tropicais e subtropicais, com particular relevância epidemiológica no Brasil, onde o país registra um dos maiores coeficientes de incidência mundial.¹ Embora a forma cutâneo-linfática localizada represente a apresentação mais frequente — habitualmente associada à inoculação traumática por material vegetal ou a contato com felinos domésticos —, formas extracutâneas e disseminadas hematogênicas podem ocorrer em contextos de imunossupressão significativa e, mais excepcionalmente, em indivíduos sem imunodeficiência reconhecida.²,³ O presente relato documenta uma apresentação excepcionalmente agressiva e fatal da doença, com acometimento orbitário inicial, evolução pseudotumoral e disseminação multissistêmica diagnosticada apenas à necrópsia.

A principal particularidade deste caso reside na apresentação inaugural como síndrome orbitária inflamatória, simulando doença inflamatória granulomatosa ou neoplasia infiltrativa do ápice orbitário. O acometimento de ápice orbitário, fissura orbitária superior e seio cavernoso, com oftalmoplegia dolorosa progressiva e perda visual, constitui um espectro clínico-radiológico de amplo diagnóstico diferencial, que inclui síndrome do seio cavernoso por etiologias vasculares, inflamatórias, infecciosas e neoplásicas.⁴ A ausência de agente etiológico nas biópsias iniciais e a resposta inespecífica dos exames laboratoriais direcionaram o raciocínio clínico para hipóteses autoimunes e inflamatórias, retardando substancialmente o reconhecimento da infecção fúngica.

A síndrome oculoglandular de Parinaud, classicamente descrita em associação com Bartonella henselae (doença da arranhadura do gato), representa uma forma rara de inoculação ocular primária com linfadenomegalia regional satélite. Entretanto, casos de esporotricose com apresentação oculoglandular compatível têm sido relatados em regiões endêmicas, especialmente no contexto de exposição a felinos, confirmando que Sporothrix spp. pode constituir agente etiológico dessa síndrome.⁵,⁶ A correlação anatomoclínica do presente caso sugere que a lesão orbitária documentada nos exames de imagem correspondia, retrospectivamente, ao provável foco inicial de inoculação e disseminação fúngica, tornando-o um exemplo incomum de esporotricose disseminada a partir de porta de entrada ocular.

Outro aspecto de relevância foi o papel da corticoterapia prolongada na progressão da doença. A instituição de pulsoterapia com metilprednisolona, seguida de prednisona oral em altas doses, foi motivada pela hipótese de doença inflamatória orbitária crônica na ausência de diagnóstico etiológico estabelecido. Esse manejo, embora clinicamente justificável diante do quadro disponível à época, provavelmente exerceu efeito imunossupressor significativo, favorecendo a disseminação hematogênica do fungo e a progressão para formas viscerais graves. A imunossupressão funcional induzida por corticosteroides compromete a imunidade celular mediada por linfócitos T, fundamental no controle de infecções fúngicas, e tem sido consistentemente associada ao desenvolvimento de formas disseminadas de esporotricose.¹,² Esse fenômeno é evidenciado pelo padrão histopatológico observado: discreta resposta granulomatosa, ausência de granulomas organizados e exuberante carga fúngica intramacrofágica, refletindo incapacidade do hospedeiro em conter a proliferação do microrganismo.

Os achados anatomopatológicos da necrópsia foram notáveis pela extensão e pela distribuição incomum do acometimento. Além dos sítios clássicos de disseminação hematogênica — sistema mononuclear fagocitário (fígado, baço, medula óssea e linfonodos), pulmões e sistema nervoso central —, foram identificadas estruturas fúngicas em órgãos raramente acometidos na literatura, incluindo miocárdio, suprarrenais, pâncreas, tireoide, testículos e parede vascular da aorta, com extensão à adventícia.¹,³ O acometimento cardiovascular, com infiltração fúngica de endocárdio, miocárdio e epicárdio, pode ter contribuído diretamente para as taquiarritmias recorrentes e o choque circulatório refratário observados no período terminal. A invasão da parede aórtica é achado de extrema raridade na esporotricose e evidencia o potencial angioinvasivo da espécie em contextos de imunossupressão grave.

Do ponto de vista do diagnóstico histopatológico diferencial, a principal hipótese alternativa foi histoplasmose disseminada, dado o padrão de acometimento do sistema mononuclear fagocitário com leveduras intracitoplasmáticas em macrófagos. A distinção morfológica fundamentou-se na identificação de formas leveduriformes alongadas, compatíveis com a morfologia ‘em charuto’ característica de Sporothrix sp. na fase leveduriforme, em contraposição às leveduras menores e mais uniformes de Histoplasma capsulatum.¹ A confirmação definitiva foi obtida por cultura microbiológica pós-óbito, que demonstrou crescimento de Sporothrix sp. Demais micoses sistêmicas (paracoccidioidomicose, criptococose, candidíase disseminada, aspergilose invasiva e mucormicose) foram afastadas com base em critérios morfológicos específicos, conforme detalhado na Tabela 1.

Este caso ilustra um conjunto de desafios diagnósticos de excepcional complexidade: a raridade da apresentação orbitária como manifestação inaugural de esporotricose sistêmica; a dificuldade de obter diagnóstico etiológico em vida, mesmo com investigação extensiva; a contribuição iatrogênica da imunossupressão medicamentosa para a evolução fatal; e a capacidade do Sporothrix sp. de disseminar-se de forma maciça com carga fúngica exuberante em múltiplos sítios viscerais incomuns. Reforça-se a necessidade de incluir micoses sistêmicas — em particular a esporotricose — no diagnóstico diferencial de síndromes orbitárias inflamatórias em regiões endêmicas, especialmente antes de se instituir imunossupressão empírica. A obtenção de amostras teciduais de qualidade, com colorações especiais para fungos (PAS, Grocott-Gomori) em todos os casos de inflamação orbitária granulomatosa sem etiologia definida, pode ser decisiva para o diagnóstico precoce e a instituição de terapia antifúngica adequada.

REFERÊNCIAS

1. Barros MBL, Paes RA, Schubach AO. Sporothrix schenckii and sporotrichosis. Clin Microbiol Rev. 2011;24(4):633-54.
2. Kauffman CA, Bustamante B, Chapman SW, Pappas PG; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for the management of sporotrichosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007;45(10):1255-65.
3. Lopes-Bezerra LM, Schubach A, Costa RO. Sporothrix schenckii and sporotrichosis. An Acad Bras Cienc. 2006;78(2):293-308.
4. Hampton DE, Adesina A, Chodosh J. Conjunctival sporotrichosis in the absence of antecedent trauma. Cornea. 2002;21(8):831-3.
5. Schubach A, Barros MB, Wanke B. Epidemic sporotrichosis. Curr Opin Infect Dis. 2008;21(2):129-33.
6. Ramírez-Soto MC, Aguilar-Ancori EG, Tirado-Sánchez A, Bonifaz A. Ocular sporotrichosis. J Fungi (Basel). 2021;7(11):951.