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• Dr. Vinícius Gonçalves de Souza
• Amostra 01

Imagens

Neoplasia neuroepitelial XAP-símile com componente secundário rabdoide SMARCB1-deficiente

Resumo da história clínica

Paciente do sexo masculino, 10 anos, com antecedente de transtorno do espectro autista, apresentou quadro subagudo de alteração de fala, lentificação do pensamento e crises convulsivas. A investigação radiológica inicial evidenciou lesão intra-axial expansiva no lobo temporal esquerdo, posteriormente caracterizada por ressonância magnética como formação heterogênea, com realce periférico, restrição à difusão, necrose/hemorragia central e dimensões aproximadas de 3,5 x 3,5 x 3,5 cm (Figura 1), suspeita para glioma de alto grau. Exames de estadiamento sistêmico não demonstraram neoplasia extracraniana, e as avaliações do neuroeixo e do líquor não evidenciaram disseminação neoplásica.

Figura 1. Ressonância magnética de crânio. A) Imagem em T1 sem contraste, evidenciando lesão heterogênea hipointensa em lobo temporal esquerdo. B) Imagem em T1 com contraste, evidenciando realce periférico e área central hipointensa.

Paciente foi submetido a craniotomia temporo-occipital esquerda com ressecção da lesão. Após o diagnóstico, o paciente iniciou tratamento quimioterápico combinado com metotrexato, vincristina, cisplatina, etoposídeo e ciclofosfamida. Dois meses após o diagnóstico, o paciente apresentou nova crise convulsiva, com exame de imagem indicando realce nodular na cavidade cirúrgica, sugestivo de recidiva local. Foi indicada nova craniotomia temporal posterior esquerda, com ressecção da lesão recidivada.

3. Handout

3.1  Primeira amostragem

Na primeira amostragem, foi observada neoplasia maligna predominantemente epitelioide, constituída por células pouco coesas distribuídas em arranjo difuso, com extensas áreas de necrose,      com áreas francamente rabdoides (Figura 2).

Figura 2. Imagens histológicas da primeira amostragem. A) Em menor aumento (objetiva 2x), evidencia-se área de hipercelularidade associada a focos de necrose. B e C) Em aumento intermediário (objetiva 10x), a área de hipercelularidade é marcada por proliferação de células epitelioides, frequentemente rabdoides, descoesas. D) Em maior aumento (objetiva 40x), a atividade mitótica é evidenciada (círculos).

O estudo imuno-histoquímico indicou uma neoplasia com expressão difusa de S100 (Figura 3A), alto índice proliferativo (Ki-67 de cerca de 40%, Figura 3B), perda completa da expressão nuclear de INI-1 (Figura 3C), com expressão mantida no controle interno da amostra (Figura 3D). Ainda, foi observada expressão focal de p53, GFAP, OLIG2, sinaptofisina, EMA e AE1/AE3, negatividade para IDH1 R132H e KIR7.1 e expressão preservada de ATRX e BRG1. A associação histológica e imuno-histoquímica direcionou a suspeita diagnóstica para um tumor teratoide/rabdoide atípico, grau 4 da OMS.

Figura 3. Imuno-histoquímica realizada na primeira amostragem (Objetiva de 10x). A neoplasia apresenta expressão difusa para S100 (A), alto índice proliferativo pelo Ki-67 (B) e perda de expressão nuclear de INI-1 (C e D). Em C e D, algumas células apresentam expressão citoplasmática aberrante de INI-1, sem expressão nuclear. Em D, células endoteliais e células inflamatórias de permeio apresentam expressão nuclear mantida de INI-1.

Considerando a suspeita clínica/radiológica de glioma de alto grau e a faixa etária do paciente (frente à maior frequência do diagnóstico proposto em crianças menores de 3 anos), foi solicitado estudo molecular complementar para avaliação de perfil de metilação a partir do ensaio Infinium MethylationEPIC v2 (Illumina). A avaliação não permitiu a classificação diagnóstica pelo classificador Heidelberg Epignostix CNS tumor v12.8 (Score < 0,9) e resultou em classificação de Glioblastoma, IDH selvagem (wildtype), subclasse mesenquimal, subclasse B (Score 0,99) pelo classificador Bethesda CNS tumor classifier v2.0. A avaliação do perfil de variação de número de cópias indicou, ainda, deleção de CDKN2A e SMARCB1 (Figura 4).

Figura 4. Variação de número de cópias. O gráfico aponta as deleções de CDKN2A e SMARCB1 identificadas na avaliação do perfil de metilação.

3.2 Segunda amostragem

Na segunda amostragem, dois componentes distintos foram identificados. Um dos componentes apresentava morfologia similar à primeira, com células epitelioides e, frequentemente, rabdoides, exibindo alto grau de pleomorfismo e atividade mitótica. O segundo componente, identificado de forma isolada e em contato com o componente rabdoide, é marcado por uma proliferação de células com baixo pleomorfismo, citoplasma amplo, variando de epitelioide a fusiforme, e com baixa atividade mitótica, com transição nítida com o parênquima adjacente não tumoral (Figura 5).

Figura 5. Imagens histológicas da segunda amostragem. A) amostra apresenta duas lesões com padrões morfológicos distintos, com transição delimitada pela linha tracejada (Objetiva 10x). B) Em maior aumento (Objetiva 20x), um dos componentes apresentava morfologia epitelioide/rabdoide similar à primeira amostragem. C) Em maior aumento (Objetiva 20x), o segundo componente era delimitado por proliferação de células com citoplasma amplo e morfologia variando de fusiforme a epitelioide, baixo pleomorfismo e baixa atividade mitótica. D) O componente de baixo grau apresentava transição bem delimitada com parênquima adjacente normal (Objetiva 20x).

O estudo imuno-histoquímico reforçou ambos os componentes identificados: o componente de baixo grau apresentou positividade difusa para GFAP (Figura 6A) e OLIG2 (Figura 6B), com baixo índice proliferativo (Ki-67 de cerca de 5%, Figura 6C) e expressão mantida para INI1 (Figura 6D); em contraste, o componente rabdoide manteve o perfil identificado na primeira amostragem, com positividade focal para GFAP (Figura 6A) e OLIG2 (Figura 6B), alto índice proliferativo (Ki-67 de cerca de 50%, Figura 6C) e perda de expressão nuclear de INI1 (Figura 6D). Assim como o observado no componente rabdoide da primeira amostra, o componente de baixo grau também apresentou expressão mantida de ATRX e negatividade para IDH1. Ambos os componentes apresentaram, ainda, negatividade para CD34.

Figura 6. Imuno-histoquímica realizada na segunda amostragem, com transição delimitada por linha tracejada, representando componente de baixo grau à esquerda e componente rabdoide à direita das imagens (Objetiva de 10x). O componente de baixo grau apresenta positividade difusa para GFAP (A) e OLIG2 (B), baixo índice proliferativo pelo Ki-67 (C) e expressão mantida de INI-1 (D). Em contraste, o componente rabdoide apresenta positividade focal para GFAP (A) e OLIG2 (B), alto índice proliferativo pelo Ki-67 (C) e perda de expressão nuclear de INI-1 (D).

Foi solicitado estudo molecular complementar para pesquisa de alterações na via das MAPK (Proteínas Quinases Ativadas por Mitógenos) por Sequenciamento de Nova Geração (NGS), com identificação da mutação c.1799T>A, p(Val600Glu) no gene BRAF, com uma frequência de variantes de 10,4%. Não foram identificadas mutações nos genes IDH1 e FGFR1 ou fusões en     volvendo os genes ALK, BRAF, EGFR, FGFR1, FGFR2, FGFR3, FGFR4, MET, NTRK1, NTRK2, NTRK3, RET, ROS1, ERG, PPARG ou NRG1. O estudo de hibridização in situ fluorescente (FISH) indicou, ainda, deleção homozigótica de CDKN2A no componente de baixo grau histológico (Figura 7).

Figura 7. O estudo por hibridização in situ fluorescente indicou deleção homozigótica de CDKN2A (sinais verdes), com a maioria das células apresentando dois sinais para o centrômero do cromossomo 9 (sinais vermelhos).

3.3 Diagnóstico diferencial

– Tumor teratoide/rabdoide atípico do sistema nervoso central: O principal diagnóstico diferencial inicial foi tumor teratoide/rabdoide atípico do sistema nervoso central, em razão da morfologia epitelioide/rabdoide, necrose extensa, alto índice proliferativo e perda completa da expressão nuclear de INI-1/SMARCB1 no componente de alto grau. Esses achados, especialmente em uma neoplasia pediátrica do SNC, justificam a suspeita inicial de AT/RT. Entretanto, alguns elementos tornam o diagnóstico de AT/RT clássico menos provável. O paciente é mais velho que a faixa etária típica dessa entidade,     , há expressão focal de marcadores gliais e neuronais, e, sobretudo, o perfil de metilação      não demonstrou correspondência com classes estabelecidas de AT/RT. Esse ponto é relevante porque AT/RTs clássicos apresentam assinaturas epigenéticas próprias, atualmente agrupadas principalmente nos subgrupos ATRT-TYR, ATRT-SHH e ATRT-MYC. Assim, a perda de INI-1 é altamente relevante, mas não deve ser interpretada isoladamente como equivalente a AT/RT quando o perfil metilômico global não sustenta essa entidade. No presente caso, a identificação de um componente glial/glioneuronal de baixo grau, com expressão preservada de INI-1, positividade difusa para GFAP e OLIG2, baixo Ki-67 e mutação BRAF p.V600E, favorece      a possibilidade de transformação de uma neoplasia neuroepitelial MAPK-alterada do que um AT/RT de novo.

– Xantoastrocitoma pleomórfico ou tumor glial circunscrito BRAF-mutado com transformação anaplásica/rabdoide: A hipótese de xantoastrocitoma pleomórfico com transformação de alto grau/rabdoide é apontada como a mais provável para o caso. O caso reúne vários achados compatíveis com esse espectro: paciente pediátrico, lesão hemisférica temporal, apresentação com crises convulsivas, componente glial de baixo grau, expressão de GFAP e OLIG2, ATRX preservado, IDH1 negativo, mutação BRAF V600E e deleção de CDKN2A. A presença de um segundo componente de baixo grau, morfologicamente distinto e em contato com o componente rabdoide, reforça a possibilidade de uma neoplasia glial/glioneuronal preexistente com progressão para transformação rabdoide. Apesar disso, o diagnóstico de PXA não foi assumido de forma categórica sem elementos morfológicos adicionais. No caso em questão, células xantomatosas, corpos granulares eosinofílicos, infiltrado linfocitário perivascular e expressão aberrante de CD34 não foram detectados, direcionando o diagnóstico para o uma designação mais abrangente de neoplasia glial/glioneuronal BRAF-mutada com transformação rabdoide SMARCB1-deficiente.

– Glioblastoma epitelioide / glioblastoma IDH-selvagem, subclasse mesenquimal: A classificação pelo Bethesda CNS tumor classifier v2.0 como glioblastoma, IDH-selvagem, subclasse mesenquimal, subclasse B, com score 0,99, coloca o espectro de glioblastoma epitelioide/glioblastoma BRAF-mutado entre os diagnósticos diferenciais. Esse grupo pode ocorrer em pacientes jovens, frequentemente apresenta morfologia epitelioide ou rabdoide, necrose, comportamento agressivo e mutação BRAF V600E. Além disso, há reconhecida sobreposição morfológica e molecular entre PXA anaplásico, glioblastoma epitelioide e gliomas BRAF-mutados de alto grau. Contudo, a presença de componente glial/glioneuronal de baixo grau com INI-1 preservado e baixo Ki-67 sugere que o tumor possa não representar um glioblastoma IDH-selvagem clássico de novo, mas sim uma neoplasia glial circunscrita/MAPK-alterada transformada, cuja assinatura epigenética final se aproxima do espectro GBM mesenquimal.

3.4 Seguimento clínico

Após a segunda ressecção cirúrgica e as medidas de suporte, o paciente evoluiu sem nova sintomatologia. No seguimento radiológico após a segunda cirurgia, não foram identificados implantes medulares, e as amostras de líquor permaneceram negativas para células neoplásicas. Diante da agressividade clínica e da recidiva precoce, foi indicada radioterapia focal em leito tumoral/cavidade cirúrgica, com planejamento de reavaliação conforme evolução clínico-radiológica. No momento da submissão deste trabalho, o paciente encontra-se em seguimento e planejamento radioterápico e sem sintomatologia clínica.

3.5 Discussão

Este caso ilustra uma armadilha diagnóstica relevante em neuropatologia pediátrica: a presença de morfologia rabdoide e perda de INI-1/SMARCB1 em uma neoplasia de alto grau do SNC não necessariamente equivale a tumor teratoide/rabdoide atípico clássico. Na primeira amostragem, a combinação de células epitelioides/rabdoides, necrose extensa, alto Ki-67 e perda completa de INI-1 justificou a suspeita de AT/RT. Entretanto, a evolução diagnóstica foi modificada pela análise integrada da segunda amostragem e dos achados moleculares.

A segunda ressecção revelou dois componentes distintos: um componente de alto grau, morfologicamente semelhante ao tumor inicial, com fenótipo rabdoide, alto índice proliferativo e perda de INI-1; e um componente glial/glioneuronal de baixo grau, GFAP e OLIG2 difusamente positivo, com baixo Ki-67, ATRX preservado, IDH1 negativo e expressão mantida de INI-1. Essa distribuição sugere um modelo de progressão tumoral no qual uma neoplasia glial/glioneuronal BRAF-mutada preexistente teria adquirido alterações adicionais, incluindo deleção/inativação de SMARCB1, culminando em transformação rabdoide de alto grau.

A mutação BRAF p.V600E e a deleção de CDKN2A são centrais para esse raciocínio. Ambas são alterações frequentemente encontradas no espectro de tumores gliais circunscritos e glioneuronais MAPK-alterados, incluindo PXA, ganglioglioma e tumores relacionados. No contexto de um tumor temporal pediátrico associado a crises convulsivas, com componente glial de baixo grau e transformação de alto grau, esses achados favorecem uma neoplasia MAPK-alterada transformada. A deleção de SMARCB1, por sua vez, fornece substrato molecular para a perda de INI-1 no componente rabdoide, mas não define, isoladamente, a entidade diagnóstica como AT/RT.

A metilação acrescenta complexidade à interpretação. O classificador Heidelberg não demonstrou correspondência diagnóstica com score adequado, enquanto o classificador Bethesda classificou a amostra como glioblastoma IDH-selvagem, subclasse mesenquimal, subclasse B, com score elevado. Esse resultado pode ser interpretado como uma similaridade global do perfil de metilação do grupo classificado com a neoplasia. Contudo, o estudo de metilação neste contexto apresenta a limitação preditiva frente ao diagnóstico proposto de uma entidade pouco frequente que, possivelmente, não foi incluída em amostragem suficiente para o treinamento dos classificadores. Recomendações recentes do cIMPACT-NOW enfatizam que a classificação por metilação deve ser integrada aos dados histológicos, imuno-histoquímicos, clínicos, radiológicos e genômicos, especialmente em tumores raros, heterogêneos ou não perfeitamente representados nas bases de referência(1).

Nesse sentido, a classificação como glioblastoma mesenquimal não invalida a hipótese de um tumor glial circunscrito/PXA-like transformado. Pelo contrário, ela pode refletir o predomínio epigenético do clone de alto grau/rabdoide na amostra analisada. A literatura demonstra uma zona de sobreposição entre PXA anaplásico, glioblastoma epitelioide e glioblastoma BRAF-mutado, tanto do ponto de vista morfológico quanto molecular. Estudos de metilação também mostram que glioblastomas BRAF-mutados podem se agrupar em classes de glioblastoma, incluindo subclasses mesenquimais, enquanto tumores originalmente diagnosticados como glioblastoma epitelioide podem se redistribuir em classes moleculares distintas, incluindo PXA(2, 3).

Assim, a interpretação mais coerente para o presente caso é a de uma neoplasia neuroepitelial BRAF-mutada com componente glial/glioneuronal de baixo grau e transformação rabdoide SMARCB1-deficiente, cuja amostra de alto grau apresenta assinatura metilômica próxima ao espectro de glioblastoma IDH-selvagem mesenquimal. Essa formulação evita dois extremos: por um lado, não reduz o caso a AT/RT apenas pela perda de INI-1; por outro, também não ignora a presença de componente de baixo grau e a provável progressão clonal de uma neoplasia MAPK-alterada. A progressão neoplásica apresentada é rara, com pouco relatos na literatura, mas reforça uma das hipóteses centrais da oncologia de evolução clonal e progressão de clones heterogêneos durante a evolução da doença (4-11).

Em síntese, este caso demonstra que a perda de INI-1 deve ser interpretada como um evento molecular relevante, mas dependente do contexto. Em tumores neuroepiteliais pediátricos BRAF-mutados, a aquisição de deficiência de SMARCB1 pode produzir fenótipo rabdoide e comportamento agressivo sem que o tumor pertença necessariamente à classe epigenética de AT/RT. Assim, é essencial que o diagnóstico considere de forma integrada os resultados dos achados histológicos, imuno-histoquímicos e moleculares, bem como a evolução clínica e radiológica.

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