Caso 01

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• Dra. Camila Barbosa
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HISTÓRIA CLÍNICA

Paciente feminina de 3 anos, histórico de tumoração dolorosa de partes moles do ombro esquerdo com evolução de 3 meses. O exame de tomografia computadorizada de ombro revelou uma formação nodular em segmento posterior de ombro esquerdo medindo 3,3 x 2,8 x 1,7 cm, com limites parcialmente definidos e lobulados, apresentando microcalcificações internas distróficas e realce na fase contrastada, sem relação com a superfície articular ou óssea. Foi realizada biópsia da lesão para avaliação histopatológica.

HANDOUT

Foi recebida uma amostra oriunda de biópsia de lesão em ombro esquerdo, constituída de fragmentos irregulares de tecido ósseo, de consistência endurecida e coloração pardo-amarelada, medindo o maior 0,9 x 0,2 cm.

A avaliação microscópica da lesão revelou uma neoplasia mesenquimal composta por células fusiformes, de citoplasma eosinofílico e núcleo alongado, com algum pleomorfismo, de cromatina granulosa, por vezes com nucléolo evidente. Haviam de permeio células com citoplasma mais eosinofílico e denso. As células estavam dispostas em fascículos longos, multidirecionais, entrecruzados ao acaso.

O estudo imuno-histoquímico revelou um perfil compatível com diferenciação muscular lisa com positividade para Actina de Músculo Liso, Desmina e Caldesmon. O marcador de proliferação celular Ki-67 apresentou um índice de 4%, sugerindo um comportamento biológico menos agressivo.

Inicialmente foi aventada a possibilidade de tratar-se de tumor de músculo liso associado ao EBV, entretanto, não havia histórico de imunossupressão e a pesquisa de EBV (LMP1) por imuno-histoquímica e hibridização in situ (EBER1 e 2) resultaram negativas, descartando essa possibilidade.

Para o refinamento diagnóstico e exclusão de miméticos, foram realizados painéis complementares. A positividade para CD34 foi observada, focalmente, enquanto marcadores de diferenciação muscular esquelética (Miogenina), neural (S-100) e melanocítica (HMB45 e Melan-A) foram negativos. A integridade da expressão de INI1 (SMARCB1) e da Histona H3K27me3 permitiu afastar tumores rabdoides e tumores de bainha de nervo periférico malignos, respectivamente. Adicionalmente, as negatividades para STAT6, MUC4, ALK e EMA auxiliaram na exclusão de tumor fibroso solitário, sarcoma fibromixoide de baixo grau e neoplasias de linhagem miofibroblástica ou epitelioide.

Foi aventada a hipótese de neoplasia mioide com rearranjo do gene SRF, dada a apresentação histopatológica somada ao perfil imuno-histoquímico em um paciente pediátrico sem histórico de imunossupressão. A diferenciação de músculo liso em células que não se encaixam perfeitamente em critérios de malignidade aplicados em adultos é a principal chave para a suspeita diagnóstica. No caso estudado, as calcificações intratumorais também corroboram com a suspeita diagnóstica.

É sugerido que o diagnóstico de neoplasias de células fusiformes em crianças seja abordado com base em características histológicas, imuno-histoquímicas e genéticas, já que os critérios utilizados para adultos não têm boa reprodutibilidade nesta faixa etária. O estudo de Alston et al. demonstra que as neoplasias mioides com rearranjos do gene SRF (serum response factor), muitas vezes classificadas como malignas pelos critérios aplicados em adultos, demonstram comportamento indolente no acompanhamento clínico. O estudo avaliou 78 tumores com diferenciação muscular lisa em pacientes jovens, propondo uma nova classificação que identifica o Grupo 1 denominado neoplasias mioides de tipo pediátrico, que apresenta comportamento clínico benigno e frequentes rearranjos do gene SRF, apesar de possuir características que sugerem malignidade em adultos. Já o Grupo 2 engloba casos raros de leiomiossarcomas pleomórficos de alto grau, caracterizados pela inativação do gene TP53 e instabilidade genômica.

As Neoplasias Mioides de Tipo Pediátrico, desta forma, são definidas por uma morfologia mioide branda com atividade mitótica que, no adulto, levariam ao diagnóstico de leiomiossarcoma, mas que na população pediátrica ocorrem em células com núcleos brandos e monomórficos. A presença de calcificações intratumorais ou de um padrão vascular ramificado do tipo chifre de veado são marcadores morfológicos importantes que devem levantar a suspeita desta entidade. Na imuno-histoquímica, a suspeita é reforçada quando há positividade forte e difusa para marcadores de músculo liso, como actina de músculo liso, desmina e caldesmon, acompanhada obrigatoriamente pela negatividade para marcadores de músculo esquelético (miogenina e MyoD1). A detecção de rearranjos do gene SRF (presentes em 30% dos casos do Grupo 1) confirma a classificação dentro deste espectro de neoplasias.

REFERÊNCIAS

Alston ELJ, Thangaiah JJ, Rowsey R, Hofich CD, Gliem T, Bakker AC, Sabbagh M, Church AJ, Papke DJ Jr, Folpe AL, Al-Ibraheemi A. Pediatric-type Myoid Neoplasms of Somatic Soft Tissue: A Clinicopathological and Molecular Genetic Study of 78 Tumors, Highlighting Indolent Clinical Behavior and Frequent SRF Gene Rearrangements. Mod Pathol. 2025 May;38(5):100722. doi: 10.1016/j.modpat.2025.100722. Epub 2025 Jan 27. PMID: 39864664.

WHO Classification of Tumours Editorial Board. Paediatric tumours [Internet]. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2022 [cited 2026 APR 28]. (WHO classification of tumours series, 5th ed.; vol. 7). Available from: https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/44.

Antonescu CR, Sung YS, Zhang L, Agaram NP, Fletcher CD. Recurrent SRF-RELA Fusions Define a Novel Subset of Cellular Myofibroma/Myopericytoma: A Potential Diagnostic Pitfall With Sarcomas With Myogenic Differentiation. Am J Surg Pathol. 2017 May;41(5):677-684. doi: 10.1097/PAS.0000000000000811. PMID: 28248815; PMCID: PMC5391281.